在糖尿病治疗领域，难以进入药品处方集以及支付方所施加的降价压力使得部分药物的市场拓展充满阻力。加之新兴生物类似药陆续上市，这种困境不会很快得到改善。

　　如今，抗糖尿病药物不会增加心脏病风险已不足以成为一种竞争优势，若要取得领先，药物须能降低心血管疾病风险。糖尿病患病率日趋增长，类似SGLT2等新的治疗方式发展势头如何，还有待观察。因此，2016年糖尿病药销售前十榜单在未来几年发生重大变化也不足为奇。

　　 1 Lantus：销售持续走低

　　过去多年来，无论是在糖尿病治疗领域的销售额还是对赛诺菲业务的贡献，来得时（Lantus）都处于领先位置。其曾达到70亿美元的全球销售峰值，但如今已开始走弱。2015-2016年，来得时销售额连续下跌，主要原因是美国支付方提出更高的折扣要求，同时竞争对手也在通过争取与支付方达成协议等方式不断夺取市场份额。2015年12月，来得时迎来首只生物类似药Basaglar，该药价格比来得时低15%~20%。其生产商礼来和勃林格殷格翰与支付方达成了不少条件激进的交易，Basaglar已被至少2家药房福利管理机构，即联合健康（UnitedHealth）和CVS Health收录进处方集。而赛诺菲的长效基础胰岛素新药Toujeo也在争夺来得时的市场份额，该药在2015年4月上市，赛诺菲试图将尽可能多的患者引流到这只胰岛素新药，以弥补其与来得时的销售差距。但目前Toujeo仍有显著弱势，去年其在美国市场取得的销售额为4.75亿美元，全球市场是6.3亿美元。来得时还将面对更多的基础胰岛素市场压力：如诺和诺德的Tresiba，该药拥有优于来得时的临床数据，已在去年1月上市；另一个潜在竞争者——礼来（Eli Lilly）的长效胰岛素peglispro似乎尚未对其构成威胁，因为前者的关键临床数据出现了安全性问题。

　　 2 Januvia：市场拓展遇瓶颈

　　捷诺维（Januvia）目前陷于市场拓展的困境中，但其在糖尿病治疗领域仍占据重要地位，同时也是默沙东（Merck）收入的主要来源之一。2016年该药在美国市场的销售额为22.9亿美元，全球市场是39.1亿美元。上述数据不包括联合疗法“搭档”Janumet，后者在2016年前十糖尿病药物排名中位置稍微靠后。数年前，因DPP-4类糖尿病药物安全问题牵涉到整个治疗类别市场，捷诺维的销量受挫，同时其竞争对手GLP-1药物也受到打击。美国和欧洲监管机构很快介入调查该药可能存在的导致胰腺炎、甚至胰腺癌的安全风险。去年，该药心血管治疗安全性研究没有检测出新的风险，捷诺维的安全性能有所提升。更重要的是，该药没有导致心脏衰竭的风险，而竞争对手阿斯利康的DPP-4药物Onglyza存在此风险。不过，这项名为TECOS的研究也并没有体现出捷诺维在心血管疾病治疗上的显著效益。其他竞争对手如礼来和勃林格殷格翰的Jardiance、诺和诺德的Victoza疗效同样不显著，但前者能够减低患心血管疾病的风险，因此获得FDA批准更新标签，后者正在等待FDA对其低心血管风险标签更新的决策。糟糕的是，FDA拒绝了捷诺维的标签更新申请。默沙东还有一只在研SGLT2药物，其与辉瑞共同研发，该药可能用于“SGLT2-捷诺维”的联合疗法中。由于支付方对DPP-4药物施加降价压力，默沙东开始尝试按药效付费的定价模式。去年，默沙东与保险公司安泰（Aetna）协议根据捷诺维对2型糖尿病的治疗效益来确定该药的返利金额。

　　 3 Victoza：面临劲敌挑战

　　过去几年，Victoza一直占据着GLP-1类药物市场的主导地位。然而，最近因新的强劲竞争对手出现，如礼来的Trulicity，Victoza的市场份额有缩水迹象。GLP-1领域市场仍在继续快速增长，这使Victoza得以保持销售增长。去年，其全球总销售额为29.8亿美元，美国市场销售额为21亿美元。此外，由Victoza和诺和诺德最新的基础胰岛素药物Tresiba组成的联合疗法Xultophy已通过FDA的批准。去年6月，相关临床研究结果显示Victoza能够降低心脏衰竭、中风的患病率和心血管疾病致死率的综合风险约13%，降低心血管疾病致死率单种风险22%。FDA很可能在今年晚些时候允许其添加降低风险的标签，而这恰好是同类竞争者，如来自赛诺菲的Lyxumia、阿斯利康的Byetta目前尚且无法做到的。Victoza的美国专利将在2023年过期，梯瓦制药（Teva）已在今年2月向FDA提出Victoza仿制药的审批申请。诺和诺德最新的长效GLP-1降糖药semaglutide正接受FDA审评，审批结果可能在今年晚些时候公布。不同于每日使用的Victoza，这只新药给药周期延长至一周，与Trulicity相似。根据临床结果，semaglutide不仅优于Victoza，与默沙东的捷诺维和阿斯利康每周一用的GLP-1药物Bydureon相比同样具有优势。诺和诺德已经公开了semaglutide对心血管疾病具有显著疗效的数据，其在降低心血管疾病患病风险上比Victoza表现更优。但目前该药的临床试验规模较小，诺和诺德计划在该药获得FDA批文以后筹备更大规模的临床试验，这也意味着该药将与礼来和勃林格殷格翰的Jardiance展开近距离“肉搏战”，后者已获得FDA批准拥有降低心血管疾病患病风险的标签。

　　4 Levemir：新兴市场表现亮眼

　　长期以来，诺和平（Levemir）一直在赛诺菲重磅药来得时的阴影下，但这并不影响其自身市场拓展能力的发挥。这只基础胰岛素销售增长动力很强，已连续几年为诺和诺德创造了重磅药级别的成绩。去年，其全球销售额为25.4亿美元，美国市场为18.2亿美元。基础胰岛素市场近来较为艰难，支付方正利用各大药企之间的竞争来加大返利和折扣的索求力度，这无疑蚕食了这类药物销售增长的空间，尽管诺和诺德、赛诺菲和礼来都在小幅提升药价。诺和平现在已被归入成熟产品，诺和诺德计划着力发展“后备军”Tresiba，后者已于去年1月在美国上市，诺和诺德将该药定位为疗效优异的长效基础胰岛素，药效可长达42小时，但存在低血糖副作用，发生几率低于来得时。不过，在FDA批准Tresiba添加“低血糖风险小”标签之前，诺和平仍要与来得时、Toujeo及其生物类似药Basaglar，以及礼来的同类新药等产品争夺基础胰岛素市场份额。诺和平在新兴市场发展势头乐观，去年在中国获得46%的增长，在北美地区、亚洲和欧洲之外的地区增长率为27%。

　　5 Humalog：生物类似药凶猛

　　尽管市场需求增长，礼来的速效胰岛素优泌乐（Humalog）销售额却未能停止缩水。去年，因支付方控费强势，药品实际价格下降，礼来的总销售额较前年下降5%，利润也随之降低。随着生物类似药陆续上市，礼来的市场发展环境将变得更加困难。赛诺菲如今也在开发优泌乐的生物类似药SAR342434，今年5月，欧盟药品管理局人类用药委员会（CHMP）对这只生物类似药给予积极的推荐意见。去年，优泌乐全球销售额为27.7亿美元。根据英国巴克莱银行（Barclay）近期公布的一项调查结果，优泌乐的生物类似药很受美国处方医生欢迎，42%的调查对象表示愿意为其编写用药手册，仅有10%仍坚持处方Basaglar。

　　6 NovoLog：“继承者”将接棒

　　速效胰岛素Novolog在美国市场商品名为“诺和锐”（NovoRapid），去年，该药全球总销售额为29.6亿美元，市场份额达到56%。诺和诺德目前已提交了药效更快的新版本药品的上市申请，并希望能在今年年底前获批。但去年10月FDA给诺和诺德发送了药品审评反馈文件，要求该公司提供更多药物免疫原性和临床药理学数据。该公司希望目前的审批障碍不会对该药造成太大负面影响，毕竟其还须与多个竞争对手在支付方的控费高压下抗衡。该公司已重新提交临床数据，而Novolog的专利刚好在今年6月过期。

　　7 Invokana：关键数据决定竞争力

　　对于Invokana来说，2016年并不轻松，欧洲监管方开始增强对该药脚趾截肢风险的审查。今年5月，FDA发布了一项黑框警告，加大该药的腿部和足部截肢风险级别。其次，Invokana的强劲对手，来自礼来和勃林格殷格翰的Jardiance新增了可降低高风险2型糖尿病患者心血管疾病死亡风险的标签。目前来看，SGLT2类药物市场的增长率变动趋向似乎并不明朗。2016年，尽管Invokana增长率有所下降，其表现仍超过2015年，全球销售额增长至14.1亿美元，为SGLT2药物市场的增长贡献了7.6%。强生希望Invokana在2017年能获得更好的销售成绩。如果心血管疾病临床治疗数据很乐观，强生就有较大机会在与礼来、勃林格殷格翰的Jardiance和阿斯利康的Farxiga竞争中赢得优势。

　　 8 Janumet：与捷诺维合力抵御竞争

　　Janumet是包含默沙东的重磅药DPP-4捷诺维和甲福明二甲双胍的组合药物，后者是糖尿病患者通常最初使用的药物。这类组合药物除了Janumet，还有礼来的Jentadueto（Tradjenta 联合metfomin）与阿斯利康的Kombiglyze（Onglyza联合metfomin）.Janumet的销售实际上是捷诺维整体营销计划中的一部分，尽管竞争不断升级，捷诺维近几年将继续保持糖尿病市场的强势销售地位和一定的增长趋势。捷诺维和Janumet需形成合力以对抗其他非胰岛素治疗方式，包括最新出现的SGLT2药物。为对抗Jardiance，默沙东和辉瑞正在研发SGLT2领域的组合药物，将由捷诺维和ertugliflozin组成。据默沙东一位资深高管称，该公司希望以这只新药为跳板进入SGLT2市场。FDA在今年3月接受了默沙东与辉瑞联合提交的ertugliflozin、ertugliflozin-捷诺维以及ertugliflozin-metformin三种新疗法的申请，审批结果将在今年12月公布。

　　9 Humulin：市场需求上升

　　礼来的人用胰岛素药物品类有很长的发展历史，如今依然是公司销售增长的重要贡献版块。2016年，优泌林(Humulin)在美国市场的销售增长率为13%，主要推动因素是市场需求显著上升。此外，得益于去年1季度政府退税的增长，该公司还享受到了更高的药品实际价格。长时间以来，礼来一直不断上调成熟药和过期专利药的市场价格。2007-2013年，优泌林价格上涨了354%，以弥补支付方限价带来的损失，以及与沃尔玛公司合作协议的终止。美国富国银行分析师DavidMaris指出，2015年，优泌林价格涨幅为17.5%，而礼来又在2016年下调7.5%。

　　10 Trulicity：用药周期是优势

　　礼来的Trulicity并未能像竞争对手Victoza那样降低心脏衰竭、中风的患病率和心血管疾病致死率，但其以一周的较长用药周期赢得不少市场份额。据巴克莱银行分析师透露，今年5月，Trulicity全球市场份额增加了73个基准点，总处方率也增长了54个基准点。这种市场扩展趋势为该药2016年在美国的销售额带来了跳跃式增长。2015年是其上市后第一个完整销售年度，最终收获了2.077亿美元，这一销售成绩还一定程度上受益于GLP-1整体市场。在GLP-1治疗领域，Trulicity目前与Victoza对比优势在于前者只需一周使用一次。但诺和诺德的同类新药semaglutide同样是以一周为一个用药周期，已有数据证明该药同样能够显著降低心血管风险。去年，Trulicity临床试验取得了突破性进展，其与来得时联合使用，从A1C水平降低到体重降低等一系列指标都将达到目前市场上产品的最好水平。在此条件下，礼来转而与Harvard Pilgrim公司签订了一个按绩效付费的协议。

　　医药经济报